Alteración de Expedientes Clínicos y Código de Ética Médica

Algo muy discutido entre los profesionales de la salud es la posibilidad de realizar cambios en las historias clínicas de sus pacientes. Esto suele ocurrir cuando es necesario agregar información incluso después de que se haya cerrado el registro. Sin embargo, el permiso para modificar dicho documento también deja espacio para que se elimine información, causando grandes trastornos en la vida del paciente.

El Código de Ética Médica es un documento dedicado no solo a los médicos, sino también a los pacientes. Las normas contenidas en el Código deben ser seguidas por los médicos en el ejercicio de su profesión y abordan diferentes temas, tales como: Derechos humanos, relación con los pacientes y sus familias, relación entre médicos, secreto profesional, publicidad médica, etc. Entre ellos también está el tema de los documentos médicos, que es precisamente donde entra la historia clínica.

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La historia clínica del paciente es un documento que debe ser protegido cumpliendo todos los requisitos de seguridad y confidencialidad. Únicamente el profesional sanitario y el paciente podrán tener acceso a la información contenida en este documento, salvo en los casos legalmente previstos.

Es en la historia clínica donde se incluirá toda la evolución del paciente, es decir, toda la información sobre diagnósticos, medicamentos y tratamientos, así como posibles efectos secundarios. De esta forma, la historia clínica del paciente también sirve como prueba de todo lo discutido y acordado entre el profesional de la salud y el paciente durante el tratamiento realizado, por lo que no debe haber omisiones, especialmente por parte del médico.

Según el Código de Ética Médica, es deber del profesional de la salud elaborar una historia clínica legible para cada uno de sus pacientes. También de acuerdo con el artículo, “La historia clínica deberá contener los datos clínicos necesarios para el adecuado manejo del caso, siendo llenado, en cada evaluación, en orden cronológico con fecha, hora, firma y número de registro del médico en la Medicina Regional.”

Es por estas y otras razones que el uso de un buen software médico es necesario para realizar la atención. Además de cuestiones como no permitir el manejo y conocimiento de historias clínicas por personas no sujetas al secreto profesional cuando están bajo su responsabilidad, aún existe la preocupación de no descarrilarse aunque tengan buenas intenciones, ya que pequeños fallos pueden provocar gran dolor diríjase al profesional de la salud.

Por lo tanto, lo invitamos a conocer un poco más sobre el software médico Ninsaúde Apolo, ya que tiene funciones que ayudan al profesional de la salud a trabajar sin preocuparse si está infringiendo o no las reglas. Ninsaúde Apolo cumple plenamente con la LGPD - Ley General de Protección de Datos, y los profesionales de la salud pueden utilizar certificados digitales no solo en sus recetas médicas, sino también en sus registros médicos, dándoles así validez legal.

Uno de los ejemplos de seguridad que trae la historia clínica electrónica de Ninsaúde Apolo es que después de la finalización del servicio, el profesional de la salud ya no podrá realizar cambios en la historia clínica del paciente. Lo que sí está permitido en el software es hacer una pausa durante el servicio, y mientras la historia clínica está en pausa, el profesional de la salud puede acceder a ella e ingresar la información que desee en un plazo de hasta 48 horas. Después de estas 48 horas, la historia clínica se completa automáticamente y ya no es posible eliminar o agregar información.

La historia clínica electrónica de Ninsaúde Apolo funciona de esta manera por la siguiente razón: según la Ley nº 13.787, de 27 de diciembre de 2018 - Art. 4.º “Los medios de almacenamiento de los documentos digitales deberán protegerlos del acceso, uso, alteración, reproducción y destrucción no autorizados”. Esta ley prevé la digitalización y uso de sistemas informáticos para la custodia, almacenamiento y manejo de los expedientes de los pacientes. Por lo tanto, no solo por la seguridad del paciente, sino también por la suya como profesional de la salud, no se permiten cambios en los registros médicos completos.

Cabe mencionar que en Brasil, varios médicos ya fueron procesados ​​por realizar cambios indebidos en las fichas de los pacientes y, como consecuencia, hubo el pago de una multa. Según el STJ - Tribunal Supremo de Justicia, la alteración de la historia clínica es considerada un litigio de mala fe, es decir, una conducta abusiva, desleal o corrupta realizada por una de las partes dentro de un proceso, con la intención de perjudicar a la parte contraria, a entendimiento del juez o para lograr algún fin ilícito.

Si bien hay quienes actúan de mala fe, hay buenos profesionales de la salud que solo quieren agregar información relevante a su atención, contribuyendo así a la salud de sus pacientes. Para estos casos, en Ninsaúde Apolo es posible insertar notas en los registros médicos. Las notas se pueden hacer durante o después de la finalización de las consultas, y se pueden insertar en registros médicos específicos o adjuntar como notas separadas.

Para realizar una anotación es muy sencillo: en la ficha del paciente, acceda a la pestaña Histórico y luego localice la evolución en la que desea insertar información. Después de ubicarlo, simplemente haga clic en el botón Anotar que se encuentra en el lado derecho de la pantalla. Una vez hecho esto, escriba la anotación y luego presione Entrar o haga clic en Añadir.

Para agregar una sola nota, es decir, una nota no vinculada a ninguna historia clínica, acceda a la historia del paciente, y también en su historial de evolución, en el lado izquierdo de la pantalla, presione el botón Agregar. Luego elija la opción Nota única. Después de describir la anotación, haga clic en Anotar.

También se pueden ingresar notas en la pantalla de fichas, donde el profesional de la salud realiza su atención. Así, si estás atendiendo al paciente y te da información nueva de un servicio antiguo, puedes ingresarla sin salir del servicio actual.

Cabe mencionar que las notas realizadas en la historia clínica electrónica de Ninsaúde Apolo se toman solo como notas, no siendo parte de la evolución en sí. Por ello, las notas se pueden borrar en cualquier momento, a diferencia de las propias historias clínicas, que no se pueden modificar ni mucho menos borrar.

Ahora que conoce los riesgos de usar registros en papel o incluso software médico que no tiene un cierto nivel de seguridad, lo invitamos a conocer a Ninsaúde Apolo. Para más detalles, visite nuestro sitio web Apolo.app y solicite una llamada del equipo de ventas.